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1994年、名古屋空港着陸に失敗し大惨事となった中華航空機の墜落事故は、思いがけない操作ミスが原因だった。忘れ物や勘違いなど日常の小さなミスも、交通事故や原発事故など大きな事故の原因となるエラーも、本質的には同じ「失敗」である。ミスをおかしやすい人や組織、環境とはどのようなものなのか。本人の意図に反して自身や周囲に被害を与えてしまう人間の行動(失敗)を「ヒューマンエラー」と位置づけ、多くの事例をあげてそのしくみをわかりやすく解説。対策を考えるためのヒントを提供する。
目次 :第1章 事故とヒューマンエラー;第2章 見間違い、聞き違い、勘違い;第3章 ドジ型とボケ型;第4章 注意と記憶の失敗;第5章 エラーを誘う設計と防止するデザイン;第6章 違反と不安全行動;第7章 人は考えずに行動する;第8章 安全の文化
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失敗のメカニズム はこんな本です。
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